El modelo peruano
Perspectiva latinoamericana del aseguramientoLocomotora de otras reformas

Escribe: César Chanamé Docente de la Maestría en Gestión de Políticas Públicas Escuela de Postgrado de la Universidad Continental Estudios de doctorado en Ciencias Políticas y Administración Pública en la Universidad Prompeu Frabra de Barcelona, España. Master en Gestión y Políticas Públicas por la Universidad de Chile. Especialista en diseño, gestión y evaluación de políticas públicas.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud es parte de muchas reformas en toda América Latina que se han dado desde los 90, así como se hizo en los 80 con la “gratuidad” de la educación primaria y secundaria. Muchos países, luego de haber avanzado en el tema de la educación, comenzaron a ponerle energía a la salud bajo distintos modelos, pero con un enfoque único: la universalización.

Es así como surge el término de universalización de la salud, que significa que todos los ciudadanos tengan derecho a la salud, y que este se plasme en un acceso concreto.

Si evaluamos la visión internacional del aseguramiento en salud notaremos que se desarrollaron modelos distintos pero con un objetivo común: dar acceso a la salud a una mayor población. Algunos países, desde los 80, habían hecho ya un esfuerzo para lograr el aseguramiento universal en salud. Entre los ejemplos más conocidos tenemos el de Uruguay y Costa Rica, que tienen modelos de seguridad social absolutamente afianzados.

Si bien Costa Rica y Uruguay son países pequeños, son ejemplos de una histórica y amplia política de protección social de sus ciudadanos. Hace más de 10 años, ya contaban con un sistema de seguridad social universal que cubría a la gran mayoría de sus ciudadanos: más del  85% de su población, que es lo que el Perú tendría que alcanzar en los próximos años. Lo notable está en que estos países han desarrollado el aseguramiento universal en el marco del modelo de Seguridad Social.

Por su parte, en el caso de Brasil,  con el Gobierno del Presidente Lula, las fuerzas de izquierda se organizaron e hicieron una lucha social importante por el acceso a la salud, desarrollando un modelo de sistema único de salud, que se diferencia al sistema de cotización a la seguridad social, ya que el acceso a la salud se financia a través del pago de los impuestos. Es así que el sistema sanitario de Brasil se sostiene por aporte impositivo, el cual se traslada inmediatamente a los gobiernos federales y municipales que prestan la salud. Por eso es que cuando los brasileros hablan de la salud aclaran que “el tema del aseguramiento universal no fue únicamente un tema técnico, sino ante todo un tema político; decisión de las fuerzas políticas y sociales para hacer que el Estado priorice el financiamiento a la salud”.

En el caso de Chile, su desarrollo ha sido una mixtura, primero afianzó su modelo de aseguramiento bajo un sistema de cotización permitiendo la participación privada vía las ISAPRES –léase EPS en Perú. Sin embargo, desde inicios de los 90 impulsa un sistema subsidiado en su propósito de ampliar la cobertura en pos de la universalización. Es por eso que podemos afirmar que Chile complementa su modelo de seguridad social con un sistema de acceso subsidiado a la salud. Hay que destacar la participación del Presidente Lagos, quien gesta el Plan AUGE, que establece Garantías Explícitas en Salud, con lo que no sólo se garantiza el acceso a la salud sino también su calidad. El Plan Esencial de Aseguramiento Universal  en Salud (PEAS) que está planteando en la Ley Marco del Aseguramiento Universal en el Perú debe tender a ello. 

Es importante destacar el modelo chileno, porque es una muestra que avanzó y perfeccionó su modelo de seguridad social hasta donde pudo –debido a las limitaciones propias del mercado laboral latinoamericano caracterizado por su informalidad y pobreza– y el resto de ampliación de cobertura la está financiando a través del seguro subsidiado donde el Estado no sólo aporta importantes recursos financieros sino que los prioriza. Esto es lo que hay que tener en cuenta para el caso peruano, pero con una característica adicional, todo ello lo hace con una única institución pública aseguradora; el FONASA, que es el responsable de gestionar el financiamiento de la seguridad social en salud en Chile.

Por tanto, lo que queda claro es que varios de nuestros países latinoamericanos, desde inicios de los 90, empezaron a impulsar el tema de la universalización de la salud y así lo han afianzado; por lo que para el Perú esta es una reforma impostergable. Para países como Costa Rica, Uruguay, Brasil y Chile, el acceso a la salud de los trabajadores y sus familias ya no es un tema utópico, es una realidad.

En conclusión, todos estos países latinoamericanos si bien han seguido modelos distintos han tenido un objetivo común: el acceso universal de la salud en el sentido estricto de la palabra.

El modelo “peruano”
Perú por  su propia historia y estructura ha determinado su propio sistema. Para ello hay que tomar en cuenta que en el País, el sistema de salud emergió fracturado o como dicen los expertos, se constituyó en un modelo dual y heterogéneo, por lo  que todo proceso de modernización se hace más  difícil.

Por ejemplo, solo consideremos que la Ley Marco de Aseguramiento ha tenido diez proyectos de Ley distintos, los cuales no sólo mostraban la participación de todas las fuerzas políticas con sus proyectos propios, sino las diferentes y heterogéneas visiones y características que se tienen al pensar en la reforma de la salud. Esto muestra que  definitivamente la discusión sobre el aseguramiento universal en salud es y será un proceso social interesante.

Por otro lado, a diferencia de otros países, el Perú mantiene un sistema de salud fragmentado, la salud pública a través del MINSA y un seguro social con sus hospitales con ESSALUD. En otras palabras, en nuestro caso, a través de los años hemos perfilado parte del modelo sanitario público y parte del modelo de seguridad social, los cuales conviven, y seguro tendrán que seguir conviviendo un tiempo más puesto que sólo con una Ley Marco no vamos a resolver este problema, porque son dos estructuras que se han afianzando en los últimos 30 o más años y por tanto será un proceso de reforma gradual y prolongado lo que marque su redefinición
Lo que si es cierto es que la Ley Marco definitivamente es el inicio de un proceso de reforma en donde los sistemas tienen que comenzar a engranarse, movilizarse y, en un momento, a dar lugar al nacimiento de un sistema consolidado.

Los que diseñan políticas públicas de salud deben tener en claro que el  Perú no puede ni debe seguir alguno de los modelos predefinidos en el mundo, sino armar progresivamente su propio modelo, de acuerdo al anclaje histórico que ha desarrollado y entendiendo que parte de una base heterogénea y fragmentada.

Esta Ley permitirá que los subsistemas actuales inicien un proceso de engranaje y a ese esfuerzo todos debemos contribuir. Y en ese proceso, lo fundamental es que las fuerzas políticas entiendan que el aseguramiento, el acceso a la salud y su financiamiento progresivo tomará más de un quinquenio sino dos, por lo que la implementación de la Ley debe conllevar a la madurez de los distintas agrupaciones políticas a entender que el acceso a la salud es una política de Estado.

Solidaridad y obligatoriedad: características intrínsecas
Es clave que el proceso de universalización de la salud mantenga el concepto de solidaridad y obligatoriedad, que son los principios, aunque puedan parecer retóricos, que deben cumplirse en sentido estricto de la palabra.
No habrá acceso a la salud sin el compromiso del aporte, ya sea impositivo o a través de la cotización obligatoria para los que tengan capacidad contributiva. Y  para el Estado, que éste se comprometa a destinar recursos financieros del tesoro público para el seguro subsidiado. Sin ese sentido de obligatoriedad, la universalización no caminará.

No hay un sistema de acceso a la salud que no pase por un concepto de obligatoriedad de los que tenemos capacidad de pago, ya sea a través del salario de los impuestos, y que el Estado paralelamente subsidie a la gente que no tiene capacidad contributiva. La pregunta es: ¿está el Estado preparado para asumir esta responsabilidad?

Si analizamos brevemente el marco institucional en el que se desarrolla la  seguridad social en salud en el Perú se podría pensar que no estaríamos en condición de hacerlo, entre otras razones, porque la legislación más débil de América Latina, donde justamente los principios de obligatoriedad y solidaridad no están suficientemente desarrollados. Por ejemplo, en España, si el responsable de declarar la planilla a la seguridad social no lo hace según normativa cae en delito incluso en lo penal, ya que los aportes a la seguridad social son considerados a veces más importantes que los propios impuestos. Esto permite que se garanticen los recursos destinados a la seguridad social; pero ¿por qué tanta protección? ¿Por qué es tan fuerte la legislación a favor de la seguridad social? Porque están protegiendo el derecho de todos los ciudadanos, y la salud es un derecho fundamental. Y en este marco se reafirma el concepto de solidaridad: que paguen todos los que tienen que pagar porque así se garantiza que todos tengan el acceso.

Si nos referimos al financiamiento de la salud en otros países,  tenemos por ejemplo, el caso de Uruguay, donde el Seguro Social se sienta a negociar con el ministerio de Hacienda el presupuesto del subsidio a la salud. En el Perú, ESSALUD nunca ha recibido subsidio estatal para ampliar la cobertura de grupos poblacionales pobres o en situación de desventaja, como el seguro agrario que es totalmente deficitario. Otro ejemplo, en Costa Rica, para que un ministerio, gobierno regional o municipal pueda solicitar recursos al ministerio de Hacienda para el siguiente ejercicio tiene que estar al día con sus obligaciones con la seguridad social, sino no puede requerirlos. ¿Qué se logra con ello?, qué el Estado de el ejemplo en materia contributiva al sector privado. Todo lo contrario sucede en el Perú, puesto que muchas entidades públicas son las principales deudoras de la seguridad social ocasionando desfinanciamiento que implica no poder mejorar la calidad de atención en salud y lo que es peor ampliar la cobertura que es la esencia del aseguramiento universal.

En síntesis, toda política de universalización de la salud tiene que entender que sin financiamiento garantizado no podrá avanzar mucho y que para ello, los principios de obligatoriedad y solidaridad son elementos claves. Y esto cobra aún mayor relevancia cuando entendemos que detrás de la universalización de la salud está en juego la competitividad de un país. Gente sana, gente productiva.

Financiamiento y cobertura: aspectos de regulación
Ampliar el acceso a la salud implica necesariamente referirse al financiamiento y a la cobertura prestacional que éste permita, y el rol regulador de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) es fundamental. A partir de esta Ley Marco todas las entidades aseguradoras y prestadoras tendrán un mayor control y una regulación adecuada tanto de los planes de aseguramiento en salud como de su prestación, y esto es un avance importante. El diseño de nuevos planes y/o seguros de salud deben ser financieramente sostenibles otorgando la mayor de las coberturas posibles.

Los planes de aseguramiento en salud han sido un tema de enorme discusión, porque retóricamente los ciudadanos quisieran un seguro con cobertura total. Ello es una demanda natural pero que no es viable sin un adecuado financiamiento. Pero lo que es peor es que también la línea política quiera que el aseguramiento universal de la noche a la mañana otorgue la máxima cobertura en salud, por ello la regulación de los planes de cara al financiamiento es sustancial.

La Ley Marco permitirá felizmente que todas las entidades aseguradores y prestadoras de salud estén bajo la misma supervisión, y al mismo tiempo proporcionen planes de aseguramiento en salud que tengan un adecuado control de siniestralidad.

Respecto a la cobertura en salud decimos que hay dos dimensiones: la cobertura horizontal y la cobertura vertical. La cobertura horizontal es la gente asegurada y la cobertura vertical el nivel de prestación. Ambos son objetivos de política pero que se ven limitados mutuamente por el nivel de financiamiento. No hay ningún país latinoamericano que le haya podido garantizar a su población el 100% de la cobertura horizontal y vertical. Por ejemplo, España recién lo ha logrado después de 20 años de crecimiento económico y desarrollo. En el Perú otorgar cobertura horizontal a 28 millones de peruanos demandará muchos años, pues asegurar a toda la población requiere de un gran presupuesto que el Estado no tiene, a pesar de todo el crecimiento económico y de ello hay que ser concientes.

Todos los países que han logrado dar coberturas importantes han ido avanzando progresiva y gradualmente a medida que su desarrollo económico iba mejorando. Los países han ido mejorando primero en forma horizontal y luego vertical, es decir, que a medida que tenían más presupuesto daban cobertura a más personas. Este proceso toma su tiempo. En nuestro caso, ¿cuántas personas tienen hoy acceso a la salud? Algo más del 50% de peruanos. Por tanto, lograr que el 100% tenga cobertura horizontal y vertical va a tomar quizás una década.
Finalmente, debemos entender que el aseguramiento universal debe ser progresivo. Quizás esto no  suene bien a muchas personas, pero es la única manera que avance a medida que el sistema de financiamiento del país lo permita, y a medida que el consenso de las fuerzas políticas así lo consideren.