Locomotora de otras reformas

Midori de Habich Especialista en Descentralización de la Salud y Aseguramiento Universal Economista, Pontificia Universidad Calotica del Perú. Master of Arts in Develpment Studies Specialisation, Ecomomic Policy and Planning, Institute of Social Studies, La Haya, Holanda. Cursando actualmente la Maestría en Gestión de Políticas Pública de la Escuela de Gerencia Pública de la Universidad Continental y la Universidad Autónoma de Barcelona.Director General de la Dirección General de Salud de la Personas (DGSP) Ministerio de Salud. Médico Cirujano con maestría en Salud Pública con amplia experiencia en el Sector Salud.

Midori de Habich, especialista en aseguramiento universal, nos comenta sobre las implicancias del aseguramiento universal en la reformas de la salud en el Perú, al mismo tiempo que enfatiza la importancia del seguro de proteger el riesgo financiero.

- ¿Por qué pensar en aseguramiento universal?
Hay dos razones principales para pensar en aseguramiento. Una es desde el punto de vista de los derechos de los ciudadanos peruanos o cualquier sociedad, es saber cuáles son sus derechos en general y cuáles son sus derechos específicos respecto a la salud. Nuestra constitución, que es una suerte de contrato social, establece que el ciudadano peruano tiene derechos pero no se ha especificado con claridad cuáles son esos derechos.  Creo que el aseguramiento universal es un paso adelante para precisar cuáles son esos derechos específicamente. El aseguramiento universal desde este enfoque es un paso hacia un contrato social en salud mucho más específico, y en general un paso hacia una sociedad mucho más moderna, con ciudadanos con derechos mucho más explícitos.

- ¿Es sólo un tema de derechos?
No, en general los seguros de salud tienen una finalidad básica que es proteger del riesgo financiero, el seguro per se no te protege de la enfermedad, pero sí te protege que caigas en pobreza o que tu riqueza disminuya considerablemente. La idea de un seguro es proteger a las familias peruanas frente a eventos de enfermedad y que ese evento de enfermedad tenga una cobertura financiera que le de tratamiento, y por lo tanto recupere a la persona sin causarle una pérdida de su patrimonio. Muchas encuestas indican que las familias se vuelven más pobres porque no tienen un seguro frente a una enfermedad, el aseguramiento evitará esto. Y una tercera razón fundamental es que teniendo gente que conoce sus derechos, estos sean mucho más explícitos en salud que requieren protección financiera frente a eventos adversos y por lo tanto acceso a un paquete de salud financiado. Eso tiene un impacto final, por un lado, la productividad de la población peruana, su capacidad de insertarse en los mercados laborales y lo más importante, un impacto final sobre su bienestar.

- ¿El aseguramiento universal tiene una perspectiva diferente al seguro privado?
Un esquema de aseguramiento privado es muy diferente a una política de aseguramiento desde la perspectiva pública. Desde una perspectiva privada generalmente se evalúa el riesgo individual, va jugando con la prima y hasta establece primas específicas por personas estas primas son determinadas por el riesgo individual de la persona. El seguro desde una perspectiva pública no busca identificar el riesgo individual, lo que busca es identificar cuál es la carga de enfermedad de la sociedad globalmente e identificar cuáles son las condiciones o los diagnósticos. La segunda entrada es que un seguro desde la perspectiva pública no se restringe a lo recuperativo. Lo que se busca es que el seguro cubra lo que es preventivo, lo que interesa es que menos gente se enferme. Al seguro público no solamente le importa cuánta gente está cubierta por este plan, sino también interesa qué garantías de calidad y de oportunidad se otorga a este plan.

- ¿Estamos preparados para dar servicios de calidad?
Tiene que haber cambios previos. El Perú ha optado por comenzar por las garantías materno-infantiles. El debate está llevando a un consenso en que si tenemos que garantizar algo primero garanticemos la atención de los niños y las madres. La sociedad peruana tiene que hacer un esfuerzo grande para garantizar por lo menos la atención con calidad y oportunidad a las madres y niños, creo que es un buen inicio. No podemos dejar de pensar en eso como objetivo, definitivamente es complicado, porque nos falta infraestructura, médicos, pero que hay que enfrentarlo y seguir con esta reforma.

- Es un proceso complicado…
El camino es largo, desde el punto de vista del equipamiento e infraestructura, ya se ha tomado algunas previsiones dentro del plan anticrisis donde se asegurarían algunos recursos para el sector que permitiría ir cerrando esas brechas. Por el lado de los recursos humanos,  se están calculando las brechas y todavía falta un camino largo por recorrer en términos de, desde mi punto de vista, cuáles son los regímenes laborales y salariales para esos recursos humanos que tienen que ser incorporados de forma tal que ese personal esté orientado a resultados.  El salario tradicional no suele ser muy buen incentivo como para mejorar la calidad, lo que quiero decir es que, detrás del aseguramiento vienen las reformas estructurales en términos de recursos humanos, la organización de los servicios y reformas estructurales en la gestión de los servicios.

- ¿Antes del aseguramiento universal se tuvo que hacer otras reformas?
El aseguramiento va a jalar, creo que va a ser como una locomotora, va a jalar esas otras reformas. Uno tiene dos formas de hacer las reformas, primero haces las reformas que son condiciones previas y después haces el aseguramiento o primero pones la locomotora de aseguramiento y haces que jale las otras reformas, a mi me parece una buena estrategia poner al aseguramiento como una locomotora.

Descentralizando la Salud
- Se culminó el proceso de  transferencia de los hospitales, estamos en un contexto de descentralización de la salud ¿qué significa entonces una reforma de aseguramiento cuando tenemos una estructura en las regiones de ese tipo?
Yo creo que son dos rieles muy importantes de reforma tanto aseguramiento como descentralización, aseguramiento sin descentralización probablemente tendría una característica muy diferente a las que vamos a ver en el Perú. Deberíamos ver el aseguramiento como política no solamente nacional sino regional y por lo tanto estos entes de gobierno regionales deben asumir como política y velar por el ritmo de crecimiento, del aseguramiento en su región, apoyar todo lo que es la difusión, la comunicación a la población para ver si tienen un rol como conductores sanitarios, tienen que hacer suya la política y vigilar que esa política se cumpla.

- ¿Son reformas simultáneas?
En realidad se configura un sistema de salud bien interesante cuando tenemos estas dos reformas juntas, ambas disponen retos, tanto la descentralización como el aseguramiento, el proceso de descentralización está, no diría en el inicio, quizas ha terminado la primera fase que ha sido la transferencia de gobiernos regionales. Se abre un proceso largo para consolidar la descentralización, yo quiero creer que la descentralización es irreversible y que lo único que queda en realidad es ir transitando las otras etapas. Lo que tenemos en mano es una reforma de aseguramiento que esté iniciando y una reforma de descentralización que está en proceso, si tenemos gobiernos, sociedades y poblaciones que son capaces de mantener políticas de largo plazo yo creo que tendremos una buena perspectiva hacia delante.

- El reto está en asegurar el financiamiento
En realidad más que un reto social, político, está el reto en la continuidad de la política de financiamiento en ambas reformas requieren dinero, tanto para la descentralización que tiene pendiente la descentralización fiscal como la del aseguramiento que sin un financiamiento en el tiempo no será viable.

- ¿Qué porcentaje del PBI designa el Perú a la salud?
Perú está crónicamente sub-financiado. Estamos alrededor de 4.7, 4.9 del PBI, muchos estudios que se han hecho, manifiestan que por lo menos debemos estar en siete, tanto en comparación a países de Latinoamérica como a otro tipo de estudios que dicen cuánto dinero necesitaríamos para levantar la demanda que está reprimida. En el Perú deberíamos apostar a un 7 ú 8% del PBI para la salud, parte de ese financiamiento sería para promover la demanda y aseguramiento, parte es para sueldos y salarios. Hay un problema laboral muy fuerte en el sector, cambiar el régimen laboral, cambiar el régimen de incentivos, poner salarios e incentivos para que los equipos de salud vayan a zonas rurales debería ser la meta.  Definitivamente  tenemos un financiamiento insuficiente en el sector que nos ha llevado a que nos situemos en el sector en un equilibrio bajo. Necesitamos dar un salto a un equilibrio más alto, con más recursos pero con mayor calidad, uno de los temores es que sean más recursos y nos quedemos con la misma calidad.  Como el caso de la Educación.

-¿Qué debe esperar la población del Aseguramiento Universal?
Yo creo que al sector le queda en realidad un reto importantísimo de comunicación con la población, yo creo que en general la población sabe muy poco del asunto y no hay derechos que se ejerzan sin información, yo creo que el primer gran reto, hablando de corto plazo, es hacer  una campaña o un mecanismo muy bien pensado de comunicación a la población  donde se le informe qué pueden esperar del aseguramiento. Esta reforma no puede ser una reforma silenciosa. Porque si estamos exclusivamente apostando a que haya un nuevo contrato social y los ciudadanos sean ciudadanos en salud, conocedores de sus derechos, tenemos que asegurarnos que haya información y conocimiento de eso, entonces ese es el gran reto a corto plazo. 

- Finalmente, qué no es la reforma del Aseguramiento Universal?
La reforma no es una solución mágica, mañana no vamos a despertarnos todos y decir “estamos todos protegidos de todo”, eso en primer lugar. La reforma no es responsabilidad sólo del ministerio; es una reforma que tiene que ver, con nuevas institucionalidades  como la SUNASA, con los gobiernos regionales, con los prestadores, con los gobiernos locales, con el sub sector público, con ESSALUD, con el sector privado; la reforma tiene que ser un esfuerzo de concertación y conciliación y de diálogos muy amplios en el sector. Esta reforma de aseguramiento no es perfecta, creo que es, a mi modo de entender, es un tránsito importante, es una ley de suma importancia pero no es un punto de llegada, es el inicio hacia sucesivas discusiones y consensos sobre cómo queremos estructurar nuestro sistema de salud pero la reforma sí es una gran oportunidad para, como digo, ser una locomotora de muchos cambios que vengan detrás. n