Complementar y estandarizar los servicios

Dr. Alfredo Barredo Moyano Gerente Central de Prestaciones de Salud-Essalud, Doctor en Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Postgrado en el Primer Programa Internacional de Especialización en Administración Hospitalaria, Administración de Recursos Humanos en el Instituto CEDAS de Brasíl. Entrevista: Míriam Zelada R.

El Dr. Barredo nos da unos minutos de su tiempo para conversar de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en salud, parte de lo que considera una gran reforma de la Salud en la que participa activamente, apostando por un nuevo modelo de aseguramiento que, tras cuatros años, está en pleno proceso de implementación en las zonas piloto.

La gran ventaja del Seguro Social de Salud (ESSALUD) es que ya emprendió las reformas con la Gestión la actual gestión, de modo que el Aseguramiento Universal nos encuentra preparados”, adelanta Alfredo Barredo. “Implementamos una nueva visión de gestión por resultados e indicadores que dan prioridad al asegurado. Esta reforma busca la mejora de la calidad de los servicios de salud”.

El 2005, ESSALUD tenía un déficit crónico de S/.209 millones, con más de 6,300 cirugías en espera, algunas por más de 250 días. Existía un déficit de más de 20% en cobertura de consultas externas, un déficit de equipamiento de más de S/.800 millones. A pesar de contar con presupuesto sólo se invertía 40 millones de soles por año, arrastrando una deuda pública y privada de S/. 2,500 millones.

El nuevo modelo de gestión, desde el 2007, programó una inversión que supera los S/.400 millones anuales en infraestructura y equipamiento. Se diseñó una estrategia para universalizar el acceso a la Seguridad Social y emprendieron reformas para ser más competitivos, eficientes y flexibles.

Se propuso separar los dos roles que hoy cumple el Seguro Social de Salud: Financiar y Prestar Servicios de Salud, para garantizar mejores niveles de atención de calidad. Definitivamente, un proceso de reforma que está en marcha. Y aunque todavía falta mucho para lograr óptimos niveles de satisfacción de los asegurados, el secreto es haber iniciado las reformas para que no den marcha atrás en futuras gestiones. Su primer paso: el Aseguramiento Universal.

- ¿Ustedes plantearon el nuevo modelo de Aseguramiento Universal?
En octubre del 2006, en la gestión del Presidente de ESSALUD, Fernando Barrios, presentamos al Presidente García una modalidad de Aseguramiento Universal. ¿Por qué le digo una modalidad? Porque hace 12 años se viene hablando del Aseguramiento Universal en el país. Lo que pasa es que el tema nunca aterrizó. O era inviable o todos los modelos pedían que el Estado financiara S/.10 mil millones que no tenía. Así cualquiera lo hacía. Nosotros presentamos un modelo más moderno y novedoso, pero sobre todo viable. El Presidente García lo entendió, lo hizo suyo y nombró una comisión multisectorial de alto nivel en la que participé junto con el Presidente Barrios.

- ¿Quién hizo la Ley entonces?
Esta comisión de alto nivel fue la que hizo la propuesta de la Ley de Aseguramiento Universal en la cual incluía a todos los demás actores del sector Salud. Esta comisión está formada por la Policía, el Ejército, la Marina, la FAP, el Ministerio de Salud, ESSALUD y los privados. Se hizo una propuesta de Ley que fue presentada al Consejo de Ministros en Piura el 2007, en marzo o abril. El Consejo de Ministros aprobó este modelo de Aseguramiento Universal. Desde ahí se formó una comisión que se llamó PROSNS (Pro Sistema Nacional de Salud), donde uno de los 10 puntos temáticos era el Aseguramiento Universal.

- ¿Este mismo modelo es el que aprobó el Congreso de la República?
En realidad la comisión del PROSNS socializó la propuesta e incluyó a diversos actores de los gobiernos regionales. En paralelo hubo varios proyectos de Ley en el Congreso de las diferentes bancadas, gremios y Foro Salud. La propuesta que presentamos fue aprobada por el Congreso recogiendo la mayoría de temas de fondo de las otras propuestas. El único tema crucial era si el fondo de aseguramiento iba a ser un fondo único o un fondo fraccionado.

- ¿Cómo resolvieron ese impase?
Un fondo único nunca hubiera salido porque sólo tendríamos dos posibilidades: que el Estado desembolse S/.8 mil millones ó S/.10 mil millones para asegurar a todos los peruanos, cosa inviable, o cada institución agarraba sus fondos y los metía en un saco de donde saliera para atender a toda la población. En el primer caso, privados y Seguro Social eran los perjudicados, porque no tienen fondos del Estado, son fondos privados, es decir, otra propuesta inviable. Por eso descartamos el fondo único y el consenso fue fondos individuales y coordinados. Podíamos hacer ayuda cruzada, pero cada uno mantenía autonomía sobre sus fondos. Así fue que tuvo la aceptación de todos.

- ¿Cómo lograrón la aprobación del Congreso?
El congresista Winston Ugarte hizo suya la propuesta de Ley, y le dio la forma de Ley Marco para que el resto de cosas que se habían hecho en este proyecto de Ley pasen como reglamento. Y es un proyecto de Ley bastante grande, incluye todos los ítems. Lo que ya salió fue la Ley Marco, que es lo que tenía que ser aprobado por el Congreso. El resto tenía que salir como Reglamento, lo cual es más fácil porque sólo éramos dos actores.

Sistema Estandarizado
- ¿Cómo se integrarán los sistemas?
En realidad, la Ley Marco de Aseguramiento Universal no va integrar los sistemas. Va a estandarizar todas las prestaciones que están incluidas en el Plan Esencial que son beneficios que se ha puesto como mínimo. Por ejemplo, el Ministerio de Salud nos apoyará en dar atención a los asegurados en zonas donde no tenemos presencia. ESSALUD tiene más de 350 centros asistenciales, pero el Ministerio de Salud tiene más de 7,000. Ellos está en los sitios más recónditos del Perú, donde ni siquiera llegan las comunicaciones. Nosotros solamente tenemos en capitales de provincias y algunos distritos. Ellos apoyarán con atención primaria a nuestros asegurados y nosotros los ayudaremos con atenciones complejas para sus asegurados.

- Esto racionaliza la inversión pública en salud…
Con el criterio de complementariedad se va a estandarizar los servicios del Ministerio de Salud la Policía, la FAP, el Ejército, la Marina y los privados. Entre todos hicimos un pacto de complementariedad e intercambio prestacional que permitirán racionalizar la inversión. Cabe aclarar que los gastos no serán cargados al paciente. Los gastos serán cargados al sistema, a través de tarifas en las que nos estamos comprometiendo. En algunos casos serán pecuniarias y en otros no. Por ejemplo, ESSALUD puede decir al Ministerio de Salud que por cada tomografía que tome tiene que atender a 50 pacientes en provincia. Todos los asegurados tienen el servicio que necesitan. Ese es más o menos, y a grandes rasgos, lo que establece esto.

- ¿Qué porcentaje de la demanda cubrirá el Plan Esencial?
El 80% de la demanda de salud, que son los motivos por los cuales la población acude al servicio de salud. El 80% de esos motivos vamos a cubrirlos. No el 80% de diagnósticos, que no es lo mismo. Por ejemplo, un millón de resfríos van a un centro de salud versus un cáncer.

- ¿En qué radica la diferencia?
Técnicamente hablamos del 60% de la carga de enfermedad, que son grupos de diagnósticos que tienen relación con los años de vida saludables. En esta carga de enfermedad no interesa si hay un millón de resfríos o hay un resfrío. El resfrío participa como uno y el cáncer, no importa si hay un millón de cáncer, el cáncer participa como uno. Entonces, ahí radica la diferencia. No hay igual número de cáncer que igual número de resfríos. La carga de enfermedad habla sobre el grupo de diagnósticos, independiente de la frecuencia de cada diagnóstico. La demanda de enfermedad es por frecuencia. Y la faringitis, laringitis, amigdalitis y bronquitis son requerimientos muy frecuentes.

No incluye la población asegurada en las FFAA, Policiales y Privados.

Organismo Implementador
- ¿Cómo se dará el proceso de implementación?
Por ahora estamos viendo el tema de la reglamentación. Se está trabajando el tema del organismo implementador, porque consideramos que era necesario que exista un organismo con estructura que se encargue únicamente de implementar el Aseguramiento Universal, para que éste no quede en una Ley muerta. Este organismo implementador, que ahora está conformado por los principales actores del sistema de aseguramiento de la salud, se dedicará a implementarlo y captar más asegurados.

- ¿Cuándo funcionará este organismo implementador?
El organismo implementador debe estar funcionando en 60 días, de acuerdo a la norma, y funcionará por dos años. La idea no es aumentar la burocracia, sino terminar el proceso de implementación del Aseguramiento Universal en este plazo de dos años. En otros países ha demorado entre 10 y 15 años llegar a una cobertura mayor del 80%. Nuestra meta objetivo es llegar al 90% de población asegurada para el 2010 ó 2011. No creo que sea un imposible.

- ¿Cómo será posible?
La ventaja que tenemos es que nuestros pobres no van a pagar nada. Otra modalidad que hay en otras partes del mundo es que si el pobre no paga, el Estado paga por él, pero lo paga a título individual, donde sí hay que hacer un trámite administrativo demora, y a veces el asegurado no quiere hacer el trámite administrativo. En este caso el Estado da una partida presupuestal divididos entre todos los que estén asegurados. No creo que sea muy difícil. Lo que creo que va a demorar un poco es la cobertura de los trabajadores independientes. Hay que ser conscientes que en el Perú no existe una cultura de aseguramiento. Nosotros, generalmente, vamos al médico porque nos enfermamos, no cuando estamos sanos, porque no hay tiempo, porque no hay dinero. Y parte de la finalidad de esta Ley es crear una cultura de aseguramiento. La mejor forma de crearla es obligándonos a hacernos un chequeo anual. Y la reglamentación nos dirá cómo serán las medidas de esta obligación.

- ¿Cuales serán estos mecanismos de obligatoriedad?
No podría decirle explícitamente cuáles son porque tiene que participar el MEF. Ya tenemos algunas pensadas. Por ejemplo, en cuanto a los trámites administrativos, una medida obligatoria será nadie tendrá acceso a un programa social si no está asegurado. Ni al programa Juntos, ni a programas de alimentación. Es un derecho del Estado. Hay otras medidas para trámites administrativos y trámites bancarios que se vienen analizando, pero se encontrarán formas de hacer viable esta obligación.

- ¿Se tiene previsto este gasto adicional?
El organismo implementador exigirá a las empresas e instituciones estatales o privadas que todos sus trabajadores estén asegurados. Me imagino que como estrategia de la implementación, lógicamente, los primeros sitios donde vamos a supervisar serán las instituciones públicas y privadas, donde es más fácil llegar. Lo más difícil es llegar a la persona individual, al que tiene su carretilla y vende pan en la esquina, porque no es tan fácil de ubicar. Esa gente no te da recibos por honorarios, no tienen ni créditos ni nada. Pero hay formas de llegar a ellos a través de recibos de luz, agua, a través de las tarjetas de crédito que todo el mundo tiene, por más pobre que sea.

- Los gremios médicos dicen que no se cubrirán las enfermedades más costosas, e incluso que falta financiamiento. El plan piloto sí tiene financiamiento, pero ¿cómo será financiado el resto de la implementación?
Yo creo que el comentario que han hecho los gremios, básicamente los de la Federación Médica Peruana, han sido hechos por desconocimiento. Actualmente tenemos cero enfermedades cubiertas por un aseguramiento universal, es decir, la gente está completamente desprotegida. Si pasamos a tener 65% u 85%, depende del criterio que queramos utilizar, es malo para ellos. Pero si esperamos a tener cubierto en teoría el 100% saldría el 2025, y nunca será el 100%. Nadie en el mundo lo tiene. Entonces, ¿qué es mejor, comenzar hoy o esperar hasta cuándo?.

- ¿Qué observarón los detractores de esta propuesta?
Creo que son más afirmaciones políticas que no vienen al caso. Y hay mucho desconocimiento. Las enfermedades más frecuentes están cubiertas, las más caras también están cubiertas. Ellos no sabían que había un plan catastrófico. Y sobre el tema del financiamiento, efectivamente, ahora se están financiando tres regiones y algunas localidades. El financiamiento piloto está cubierto. Y el financiamiento proyectado hasta el 2011 está garantizado y comprometido con el Presidente. Hay un cronograma de financiamiento que no se suelta todo junto, porque no sabemos cómo será el gasto. Estamos iniciando una experiencia nueva. El piloto nos dirá cómo tiene que ser el desembolso. No hay un problema de financiamiento, porque el Estado está participando activamente en esto, y es el principal impulsor del tema de Aseguramiento Universal.

- ¿Es un proceso irreversible?
El organismo implementador tiene que “vacunar a la población” sobre la importancia del Aseguramiento Universal, de tal manera que ninguna persona que esté en el gobierno pueda cambiarlo, porque la población es la que va a exigir que se siga manteniendo. Por eso tenemos dos años para convencer a la gente que más ha tenido falencias de salud, asegurarlos, y demostrarles el cambio. Y que ellos serán los que mantendrán la sostenibilidad, una población sana a mediano y largo plazo cambia los indicadores laborales, cambia la producción, hasta la recesión económica del país cambia. Eso es lo que tenemos que demostrar en dos años. Tenemos que  demostrar a la gente que el aseguramiento es bueno, y ellos mismos harán que el proceso de aseguramiento universal sea irreversible.

El modelo peruano
- ¿Es el Aseguramiento Universal es inicio de la gran reforma de la salud?
Sí. Un primer gran cambio está en el modelo de atención. En el Perú tenemos, y nosotros un poco peor que el MINSA, un modelo antiguo de medicina recuperativa. Ahora, los últimos tres años, estamos pasando progresivamente a un modelo de medicina preventiva. La recuperativa es una medicina muy cara y es un saco con hueco que nunca cierra. La medicina preventiva en mediano y largo plazo disminuye las enfermedades más caras. Nosotros siempre hemos trabajado sobre el modelo ortodoxo y tradicional de la auto gestión, ahora ya no, hace medio año que proponemos una gerencia –a través de asociaciones públicas privadas– por contratos de gestión, a través de convenios de gestión, concesiones. Los primeros cinco modelos de este tipo de gestión van a servir como referencia para crear una competencia sana. Eso también es parte de la nueva visión de un modelo de salud que se sostenga en administraciones integradas, comparativas y referentes.

- ¿Este nuevo modelo de gestión implica privatizar la Seguridad Social?
De ninguna manera. El capital es de los asegurados, los equipos son de los asegurados, la población son asegurados. No hay privatización ahí para ningún lado. Lo que hay es una gestión más eficiente para los asegurados. Quienes trabajamos en el Estado y manejamos gente tenemos muchas limitaciones, como las famosas leyes del médico, de la enfermera, del técnico, de todo el mundo. Todos los trabajadores de la salud tienen leyes aquí en el país para ganar más y trabajar menos. A este ritmo ¿a dónde vamos a llegar? Es difícil lograr algo con todo este tipo de restricciones. Esa es la idea. Centrar el modelo de la salud en el Perú hacia la medicina preventiva y con índices de gestión.

- ¿Qué más tendríamos que hacer para sostener esta reforma de la salud?
El Seguro Integral de Salud, que nace de un seguro escolar y un seguro materno infantil, y que se fusionaron en el SIS, también fue un buen inicio. Esa es un poco la idea. Se vienen haciendo cambios importantes. También hay que tener en cuenta que todas las reformas en el mundo dieron un paso para atrás. En otros países el fondo sale del IGV. En nuestro caso no podemos aumentar el IGV, la población no lo resistiría. Cada país tiene su propia realidad. Y nosotros no podemos apostar por esos modelos. Tenemos que desarrollar nuestro propio modelo. Y en eso estamos…

- Hacia un modelo peruano…
Sí, los modelos tienen que ser hechos en casa, porque España está muy bien, todo el dinero del aseguramiento sale del Estado, pero ¿de dónde sale el dinero del Estado? Del 40% que se paga de impuestos. Nosotros no estamos en condiciones de pagar 40% de impuestos. Colombia dice si tú puedes pagarme, págame, pero si no puedes te doy un subsidio parcial. Nosotros no estamos en condiciones de dar subsidios a todos. Por eso cada modelo tiene que estar hecho a la medida, y creo que el modelo es bueno.